Innere Medizin

Gonarthrose interdisziplinär behandeln. Was die Hausarztpraxis koordiniert und wann spezialisierte Schmerztherapie ins Spiel kommt.

Die ersten Schritte am Morgen tun weh. Nach einem Spaziergang um den Zürichsee schwillt das Knie an. Die Treppe ins Büro wird zur kleinen Hürde, an der Sie sich am Geländer festhalten. Das sind keine Befindlichkeiten. Das sind die typischen Frühzeichen einer Gonarthrose, der degenerativen Erkrankung des Kniegelenks. Die moderne Schmerzmedizin hat dafür heute deutlich mehr Optionen als noch vor zehn Jahren, von gezielter Physiotherapie über intraartikuläre Injektionen bis zur niedrig dosierten Strahlentherapie. Entscheidend ist, dass diese Bausteine geordnet zusammenwirken.

Thomas steht an einem höhenverstellbaren Stehpult im Büro, eine Hand auf der Tischplatte abgestützt, der unberührte Salat daneben.

Was Gonarthrose ist und was sie nicht ist

Kurz erklärt

Gonarthrose ist die degenerative Erkrankung des Kniegelenks mit Knorpelabbau, sekundärer Synovialitis und schrittweisem Funktionsverlust. Sie betrifft weltweit eine grosse Patientengruppe und gehört zu den führenden Ursachen für Bewegungseinschränkung im höheren Lebensalter [Cross et al., Ann Rheum Dis 2014]. Internationale Leitlinien, allen voran die OARSI 2019 und die EULAR-Empfehlungen, geben heute einen klaren Stufenrahmen vor. An der Basis stehen drei Kerninterventionen, die jede Patientin und jeder Patient erhalten sollte: strukturierte Bewegungstherapie und Krafttraining, Gewichtsreduktion bei erhöhtem Körpergewicht und Edukation zur Selbstwirksamkeit [Bannuru et al., Osteoarthritis Cartilage 2019; Fernandes et al., Ann Rheum Dis 2013]. Erst wenn dieses Fundament tragfähig steht, kommen pharmakologische und interventionelle Bausteine hinzu, individuell zugeschnitten auf Komorbiditäten, Schmerzcharakter und Lebenssituation. Aus der Hausarztpraxis koordiniert, ohne dass Sie die Fachstationen selbst suchen müssen.

Wie wir das Knie diagnostisch einordnen

Die meisten Knieschmerzen, die in die Hausarztpraxis kommen, lassen sich durch eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung zuverlässig einordnen. Die Leitfragen sind seit Jahren stabil. Wann tut es weh, in welcher Belastungssituation? Wie lange dauert die morgendliche Anlaufschmerz-Phase? Gibt es Schwellung, Überwärmung, ein hörbares Knirschen? Diese Anamnese liefert oft mehr als ein Röntgenbild [Hunter und Bierma-Zeinstra, Lancet 2019].

Bildgebung wird gezielt eingesetzt, nicht reflexartig. Das konventionelle Röntgenbild im Stehen zeigt Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerose und Osteophyten. Ein MRI ist sinnvoll bei jüngeren Patienten, bei Verdacht auf Begleitverletzungen am Meniskus oder Bandapparat, oder wenn die Beschwerden nicht zum Röntgenbild passen. Wir besprechen den Befund gemeinsam, einschliesslich der wichtigen Botschaft, dass radiologische Befunde nicht eins zu eins mit der erlebten Schmerzintensität korrelieren.

Die konservative Stufentherapie

Die internationalen Leitlinien stimmen weitgehend überein, dass jede Gonarthrose-Behandlung mit denselben Kerninterventionen beginnt. OARSI 2019 nennt sie "Core Treatments" und empfiehlt sie unabhängig vom Stadium und vom Vorhandensein von Komorbiditäten [Bannuru et al., Osteoarthritis Cartilage 2019]. EULAR 2013 formuliert sie als nicht-pharmakologische Kernempfehlungen [Fernandes et al., Ann Rheum Dis 2013]. Das amerikanische ACR-Update 2019 hat dieselbe Logik [Kolasinski et al., Arthritis Rheumatol 2020].

Konkret heisst das für Sie, in dieser Reihenfolge:

Strukturierte Bewegungstherapie: Aufbau der gelenkstabilisierenden Muskulatur, insbesondere des M. quadriceps, geleitet durch eine Physiotherapeutin oder einen Physiotherapeuten mit Erfahrung in muskuloskelettaler Rehabilitation.
Gewichtsmanagement bei erhöhtem BMI: jeder Kilogramm Gewichtsverlust reduziert die mechanische Belastung am Knie signifikant. Wir koordinieren bei Bedarf mit Ernährungsberatung.
Edukation und Selbstmanagement: Verstehen, was Gonarthrose ist und was sie nicht ist, ist eine eigenständige Intervention mit nachweisbarer Wirkung auf Schmerz und Funktion.
Topische NSAR als erste medikamentöse Stufe: Diclofenac-Gel hat ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als orale NSAR und wird in den Leitlinien bevorzugt eingesetzt.
Orale NSAR zeitlich begrenzt: wenn nötig, in niedrigster wirksamer Dosis, unter Berücksichtigung von kardiovaskulärem, renalem und gastrointestinalem Risiko.
Intraartikuläre Injektionen erwägen: Kortikosteroid-Injektionen für akute entzündliche Schübe, Hyaluronsäure bei ausgewählten Patient:innen mit unzureichendem Ansprechen auf die Basistherapie.

Wo immer möglich versuchen wir, die mechanische und die entzündliche Komponente klinisch zu trennen. Wer morgens lange braucht, bis das Knie "warm" wird, hat oft eine ausgeprägtere entzündliche Aktivität. Wer vor allem nach Belastung Schmerzen hat, ist eher mechanisch dominiert. Diese Unterscheidung beeinflusst die Wahl der nächsten Stufe.

Multimodale Schmerztherapie bei Dein Team fürs Leben

Die Schmerzsprechstunde in Zürich verbindet Hausarzt-Koordination mit spezialisierter Schmerzmedizin. Wir besprechen Ihren Fall, sehen Ihre Bildgebung mit und stellen den Therapieplan zusammen.

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## Wenn die Basistherapie nicht reicht: interventionelle und multimodale Optionen

Bei einem Teil der Patient:innen reicht die konservative Basistherapie nicht aus. Dann lohnt sich der Blick auf die nächste Ebene. Die multimodale Schmerztherapie ist keine einzelne Massnahme, sondern eine geplante Kombination aus körperlich-funktioneller, pharmakologischer und psychosomatischer Behandlung, koordiniert über eine Hauptanlaufstelle. Bei einer entzündlich aktivierten Gonarthrose kommen zusätzlich gezielte interventionelle Verfahren in Frage.

Eine Option, die in den letzten Jahren wieder Aufmerksamkeit erhalten hat, ist die niedrig dosierte Strahlentherapie (Low-Dose Radiotherapy, LDRT). Die Evidenzlage ist gemischt. In zwei randomisierten, sham-kontrollierten Studien aus den Niederlanden zeigte LDRT bei Hand- und Kniearthrose keinen Vorteil gegenüber Schein-Bestrahlung in den primären Endpunkten [Minten et al., Osteoarthritis Cartilage 2018; Mahler et al., Ann Rheum Dis 2019]. Andere Beobachtungsstudien berichten über eine deutliche Schmerzreduktion bei einem Teil der Behandelten. Das macht die Indikation zu einer Einzelfallentscheidung, die idealerweise zwischen Schmerzmedizin, Radio-Onkologie und Patientin gemeinsam getroffen wird. Wir besprechen Nutzen, Limitationen und realistische Erwartungen offen.

CT-gesteuerte intraartikuläre Infiltrationen, die genau am schmerzleitenden Strukturpunkt platziert werden, eröffnen ein therapeutisches Fenster, in dem aktive Physiotherapie überhaupt erst sinnvoll wird. Das ist kein Ersatz für Bewegungstherapie. Es ist die Brücke zu ihr.

Wann eine operative Lösung ins Gespräch kommt

Eine Knieprothese ist eine erfolgreiche Operation. Sie ist aber auch eine grosse Operation mit Rehabilitationszeit und potenziellen Komplikationen. Die internationalen Leitlinien sind sich einig: Sie steht am Ende des Stufenplans, nicht am Anfang [Bannuru et al., Osteoarthritis Cartilage 2019]. Die Indikation lässt sich gut zusammenfassen: anhaltende Schmerzen trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie über mehrere Monate, deutliche Funktionseinschränkung im Alltag und ein bildgebender Befund, der den klinischen Leidensdruck plausibel erklärt.

Bei dieser Entscheidung sitzen wir nicht still. Wir koordinieren die Zweitmeinung bei einer Knie-spezialisierten orthopädischen Klinik, prüfen den Zeitpunkt gemeinsam und begleiten Sie präoperativ, damit Sie den Eingriff in bestmöglichem körperlichem Zustand antreten. Postoperativ bleibt die Hausarztpraxis Ihre Anlaufstelle für Schmerzmanagement, Wundkontrolle und Reha-Planung.

Was Sie bei uns erwartet

Wir nehmen uns Zeit für eine ausführliche Anamnese, sehen vorhandene Bildgebung mit, und stellen den Stufenplan gemeinsam mit Ihnen zusammen. Bei kardiovaskulären Begleitfragen, die bei der NSAR-Auswahl oder bei Komorbiditäten regelmässig eine Rolle spielen, holen wir die kardiologische Zweitbeurteilung über Prof. Dr. Gloekler ein. Erstkontakt läuft ohne Überweisung, in der Regel innerhalb einer Woche. Sprachen Deutsch und Englisch.

Knie-Sprechstunde bei Dein Team fürs Leben

Erstkontakt ohne Überweisung. Termin in der Regel innerhalb einer Woche. Bringen Sie vorhandene Bildgebung (Röntgen, MRI), Ihre aktuelle Medikamentenliste und Befunde der letzten zwei Jahre mit.

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## Häufige Fragen

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Ist Gonarthrose heilbar?

Im strengen Sinn nicht. Der Knorpelverlust ist nicht reversibel. Die Schmerzen und die Funktion lassen sich aber bei den meisten Patient:innen deutlich verbessern, wenn die konservative Basistherapie konsequent umgesetzt und die weiteren Bausteine geordnet eingesetzt werden.

Soll ich bei Knieschmerzen weiterlaufen oder schonen?

In der Regel: weiterlaufen, aber strukturiert. Vollständige Schonung schwächt die gelenkstabilisierende Muskulatur und verschlechtert die Prognose. Die Leitlinien empfehlen aktive Bewegungstherapie als Kernintervention, angeleitet durch eine Physiotherapeutin oder einen Physiotherapeuten [Bannuru et al., Osteoarthritis Cartilage 2019].

Wie wirksam ist Hyaluronsäure-Injektion ins Knie?

Die Evidenz ist heterogen. Die internationalen Leitlinien fallen unterschiedlich aus, von zurückhaltender Empfehlung (OARSI, ACR) bis zur Option bei ausgewählten Patient:innen. Wir besprechen die realistische Erwartung im Gespräch, bevor wir die Indikation stellen.

Was bringt eine niedrig dosierte Strahlentherapie am Knie?

Die Evidenz aus randomisierten Studien ist gemischt. Zwei sham-kontrollierte Studien aus den Niederlanden zeigten keinen signifikanten Vorteil [Minten et al., Osteoarthritis Cartilage 2018; Mahler et al., Ann Rheum Dis 2019]. Bei stark entzündlich aktivierter Arthrose und unzureichendem Ansprechen auf die konservative Stufentherapie kann sie im Einzelfall erwogen werden, in enger Abstimmung mit der Radio-Onkologie.

Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine Knieprothese?

Wenn der Leidensdruck trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie über Monate anhält, die Funktion deutlich eingeschränkt ist und die Bildgebung den Befund plausibel erklärt. Wir koordinieren die orthopädische Zweitmeinung und besprechen den Zeitpunkt gemeinsam.

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Verfasst von Prof. Dr. C. K. Fritz M.Sc. · Physician Associate für Allgemeine Innere Medizin, Schmerzmedizin, Praxisleitung Dein Team fürs Leben.