Lungenentzündung: Wann es schnell gehen muss und wann ambulant reicht

Welche Symptome sprechen für eine Pneumonie?

Die klassische Pneumonie meldet sich nicht subtil. Charakteristisch ist der plötzliche Beginn mit Schüttelfrost und hohem Fieber, gefolgt von Husten mit gelblich-grünem oder rostfarbenem Auswurf. Dazu kommen häufig atemabhängige Schmerzen in einer Brustkorbhälfte, weil das entzündete Lungengewebe das Brustfell mitreizt.

Atypische Verläufe, etwa durch Mykoplasmen oder Chlamydien, zeigen sich schleichender. Sie haben wochenlang einen trockenen Husten, fühlen sich abgeschlagen und entwickeln nur mässiges Fieber. Diese Form trifft häufiger jüngere Erwachsene und wird in der Hausarztpraxis regelmässig zunächst als hartnäckiger Infekt eingeordnet.

Bei älteren Menschen verläuft eine Pneumonie häufig untypisch. Statt Fieber zeigt sich eine plötzliche Verwirrtheit, ein Schwächegefühl oder ein Sturz. Dieser Punkt wird in der Praxis oft übersehen. Wenn Ihre Mutter oder Ihr Vater innerhalb weniger Tage geistig deutlich abbaut, gehört eine Pneumonie zu den ersten Differenzialdiagnosen.

Ambulant oder ins Spital? Die CRB-65-Regel

Die wichtigste Frage in der ersten Stunde ist nicht, welches Antibiotikum richtig ist, sondern wo Sie behandelt werden. Genau dafür haben die internationalen Pneumonie-Leitlinien den CRB-65-Score entwickelt, ein einfaches Instrument mit vier Kriterien, das sich an jedem Praxisarbeitsplatz und sogar telefonisch abschätzen lässt.

Jedes erfüllte Kriterium gibt einen Punkt. Bei null Punkten liegt die 30-Tage-Sterblichkeit unter einem Prozent, und die ambulante Therapie ist in der Regel sicher [Bauer et al., J Intern Med 2006]. Bei einem oder zwei Punkten steigt das Sterberisiko auf etwa fünf bis zehn Prozent, und die stationäre Aufnahme oder zumindest eine engmaschige ambulante Kontrolle ist angezeigt. Ab drei Punkten gehört die Abklärung auf eine Überwachungs- oder Intensivstation [Lim et al., Thorax 2003].

Bei Ihnen in der Sprechstunde nehmen wir diese vier Werte innerhalb weniger Minuten ab. Hinzu kommt die Sauerstoffsättigung am Finger, die in den meisten aktualisierten Versionen ergänzend geprüft wird. Eine Sättigung unter 92 Prozent bei Raumluft ist ein eigenständiges Warnzeichen und führt unabhängig vom CRB-65 zu einer Spitalzuweisung.

Diagnostik in der Praxis: was wirklich nötig ist

Die Diagnose einer Pneumonie ist primär klinisch. Trotzdem gehören drei Bausteine zur ambulanten Abklärung, idealerweise am gleichen Tag.

Das Thoraxröntgen ist der bildgebende Standard und bestätigt das pneumonische Infiltrat. In unserer Praxis können wir diese Aufnahme zeitnah veranlassen oder über unsere radiologischen Partner organisieren. Bei klassischem Verlauf und CRB-65 von null Punkten ist ein Röntgen nicht in jedem Fall zwingend, wenn die klinische Diagnose eindeutig ist und Sie engmaschig nachkontrolliert werden [Ewig et al., AWMF S3-Leitlinie 2021].

Die Laborwerte stützen die Diagnose und helfen bei der Verlaufskontrolle. CRP und Leukozyten sind die Standardparameter. Procalcitonin liefert in unklaren Fällen einen zusätzlichen Hinweis darauf, ob eine bakterielle Infektion wahrscheinlich ist, und kann dabei helfen, die Antibiotikadauer zu verkürzen [Metlay et al., Am J Respir Crit Care Med 2019].

Ein Erregernachweis ist im ambulanten Setting nicht Standard. Sinnvoll wird er, wenn der Verlauf untypisch ist, eine erste Therapie nicht greift oder bestimmte Risikofaktoren vorliegen. Bei Verdacht auf Mykoplasmen oder Chlamydien gibt es PCR-Tests aus dem Rachenabstrich. Pneumokokken-Antigen im Urin ist ein Punkt-of-Care-Test, der bei moderater Pneumonie zum Einsatz kommt.

Therapie und Verlauf

Die kalkulierte antibiotische Behandlung beginnt, sobald die Diagnose klinisch ausreichend wahrscheinlich ist. Auf das Ergebnis eines Erregernachweises wird in der Regel nicht gewartet, weil jede Verzögerung das Sterberisiko erhöht.

Bei der ambulant erworbenen Pneumonie ohne Komorbiditäten ist Amoxicillin in hoher Dosierung das Mittel der ersten Wahl. Bei Penicillinallergie oder Verdacht auf atypische Erreger kommen Makrolide oder Doxycyclin zum Einsatz. Die Therapiedauer beträgt in der Regel fünf bis sieben Tage, sofern Sie innerhalb von 48 bis 72 Stunden klinisch deutlich besser werden [Metlay et al., Am J Respir Crit Care Med 2019].

Wenn Sie nach drei Tagen keine Besserung spüren, Fieber bestehen bleibt oder die Atemnot zunimmt, ist eine Re-Evaluation zwingend. In diesem Fall denken wir an einen resistenten Erreger, eine Komplikation wie einen Pleuraerguss oder eine andere Diagnose. Genau dafür sind die kurzen Wege in unserer Praxis wertvoll. Eine erneute Untersuchung, ein Kontroll-Röntgen und eine Anpassung der Therapie sind oft am gleichen Tag möglich.

Der Husten kann nach ausgeheilter Pneumonie noch über Wochen anhalten. Das ist nicht ungewöhnlich. Eine Verlaufskontrolle nach etwa sechs Wochen, inklusive Röntgenkontrolle, ist bei Personen über 50 Jahren oder bei Raucherinnen und Rauchern wichtig, um eine zugrundeliegende Erkrankung wie ein Bronchialkarzinom auszuschliessen [Ewig et al., AWMF S3-Leitlinie 2021].

Risikogruppen: wer besonders aufpassen sollte

Nicht jede Pneumonie ist gleich gefährlich. Mehrere Gruppen haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf und sollten bei den oben genannten Symptomen früher als andere ärztlich abgeklärt werden.

Zu den klassischen Risikogruppen gehören Menschen ab 65 Jahren, Patientinnen und Patienten mit chronischen Lungen- oder Herzerkrankungen (COPD, Herzinsuffizienz), mit Diabetes mellitus, mit immunsuppressiver Therapie nach Transplantation oder unter onkologischer Behandlung. Auch bei einem schlecht eingestellten Diabetes oder bei Alkoholabhängigkeit verläuft die Pneumonie häufiger schwer [Woodhead et al., ERS/ESCMID 2011].

Für diese Gruppen gilt: Bei der oben beschriebenen Trias aus Husten, Fieber und Atemnot ist der niederschwellige Kontakt mit der Praxis sinnvoll, oft schon am ersten Krankheitstag. Eine frühe Abklärung ändert in dieser Konstellation häufig den Verlauf.

Wann Sie uns kontaktieren sollten

Wenn Sie Husten und Fieber seit mehr als zwei Tagen haben und gleichzeitig Atemnot oder atemabhängige Schmerzen, melden Sie sich am selben Tag bei uns. In der Regel finden wir innerhalb von 24 Stunden einen Termin in der Sprechstunde von Dein Team fürs Leben. Wir prüfen klinisch, messen Sauerstoffsättigung, CRP und gegebenenfalls Procalcitonin, veranlassen ein Röntgen, wenn nötig, und beginnen bei bestätigter Pneumonie unmittelbar die Therapie. Bei einem CRB-65 ab einem Punkt oder einer Sauerstoffsättigung unter 92 Prozent organisieren wir die Spitalzuweisung.

Bei akuter schwerer Atemnot, blauen Lippen, plötzlicher Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung gilt eine andere Regel. Wählen Sie direkt 144. Die Praxis ist in dieser Situation der falsche Weg, weil die Erstversorgung am Einsatzort beginnt und der Transport ärztlich begleitet sein muss. Das gilt insbesondere für ältere Menschen und für Personen mit Vorerkrankungen.

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Wie unterscheidet sich eine Lungenentzündung von einer schweren Bronchitis?

Bei einer akuten Bronchitis sind die grossen Atemwege entzündet. Husten und Auswurf stehen im Vordergrund, das Fieber bleibt meist moderat, und Atemnot in Ruhe gehört nicht zum typischen Bild. Bei einer Pneumonie ist das Lungengewebe selbst betroffen. Fieber ist häufiger hoch, der Allgemeinzustand deutlich schlechter, und Atemnot kann auch in Ruhe auftreten. Sicherheit gibt im Zweifel das klinische Bild zusammen mit Auskultation, Sauerstoffsättigung und gegebenenfalls einem Röntgen.

Wann reicht eine Behandlung zu Hause?

Bei einem CRB-65-Score von null Punkten, einer Sauerstoffsättigung über 92 Prozent bei Raumluft und stabilem Allgemeinzustand ist die ambulante Behandlung in der Regel sicher. Voraussetzung ist, dass Sie jemanden haben, der bei Verschlechterung schnell reagieren kann, und dass eine ärztliche Verlaufskontrolle innerhalb von 48 bis 72 Stunden gewährleistet ist.

Muss bei jeder Pneumonie ein Antibiotikum gegeben werden?

Bei einer bakteriellen Pneumonie ist die kalkulierte antibiotische Behandlung Standard und sollte rasch beginnen. Bei viralen Pneumonien (etwa durch Influenza oder SARS-CoV-2) ist das anders. Hier richtet sich die Therapie nach Erreger, Schweregrad und Risikoprofil. Eine bakterielle Superinfektion kommt aber häufig hinzu, weshalb die Entscheidung individuell getroffen wird.

Wie lange dauert die vollständige Genesung?

Das Fieber sollte innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach Therapiebeginn deutlich sinken. Der Husten kann noch zwei bis vier Wochen anhalten. Die volle Belastbarkeit kehrt häufig erst nach sechs bis acht Wochen zurück. Bei Personen über 65 Jahren oder mit Vorerkrankungen kann die Erholung deutlich länger dauern.

Wann ist eine Impfung gegen Pneumokokken sinnvoll?

Die Schweizerische Impfempfehlung sieht die Pneumokokken-Impfung für Menschen ab 65 Jahren, für Personen mit chronischen Lungen-, Herz- oder Nierenerkrankungen sowie bei Immunsuppression vor. Auch die jährliche Grippeimpfung senkt das Risiko einer Pneumonie deutlich, weil eine bakterielle Pneumonie häufig als Folge einer Influenza auftritt.

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Verfasst von Prof. Dr. C.K. Fritz M.Sc., Physician Associate für Allgemeine Innere Medizin, Schmerzmedizin, Praxisleitung Dein Team fürs Leben.