Innere Medizin

Chronische Schmerzen multimodal behandeln in Zürich · Was die Hausarztpraxis koordiniert und wann es spezialisierte Schmerzmedizin braucht

In der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2022 berichteten 45 Prozent der Erwachsenen über Rücken- oder Kreuzschmerzen in den letzten vier Wochen \[BFS 2023\]. Ein signifikanter Teil dieser Beschwerden wird chronisch. Nach der wissenschaftlichen Definition der International Association for the Study of Pain sprechen wir von chronischen Schmerzen, wenn sie länger als drei Monate andauern und einen eigenständigen Krankheitswert entwickeln, der oft vom ursprünglichen Auslöser losgelöst ist \[Treede et al., Pain 2019\].

Thomas steht an einem höhenverstellbaren Stehpult im Büro, eine Hand im Nacken bei verspanntem Rücken, die andere flach auf der Tischplatte.

Die moderne Schmerztherapie erfordert daher weit mehr als den Griff zur nächsten Schmerztablette. Sie ist vielmehr ein multimodaler Prozess, der verschiedene Fachdisziplinen integriert und dessen zentrale Steuerung idealerweise in der Hausarztpraxis liegt. Die Etablierung und Optimierung genau dieser koordinierten Versorgungsmodelle ist der Schwerpunkt, dem ich mich nach internationalen Stationen in Südafrika, den USA, Grossbritannien, Deutschland und Österreich nun in Zürich widme.

Was multimodale Schmerztherapie in der Hausarztpraxis bedeutet

Kurz erklärt
Multimodale Schmerztherapie ist die geplante Kombination aus medikamentöser, körperlich-funktioneller und psychologisch-psychosomatischer Behandlung, koordiniert durch die Hausärztin oder den Hausarzt. Sie folgt dem biopsychosozialen Modell, das Engel 1977 in der Zeitschrift Science begründet hat und das heute in jeder grossen Schmerzleitlinie steht [Engel, Science 1977]. Bei chronischem Kreuzschmerz reduziert ein interdisziplinäres biopsychosoziales Programm den Schmerz und verbessert die Arbeitsfähigkeit deutlicher als rein körperliche Therapie, wie eine Cochrane-Übersicht über 41 randomisierte Studien mit 6'858 Patient:innen zeigte [Kamper et al., BMJ 2015]. Bei Dein Team läuft das in drei Schritten ab. Erstens eine ausführliche Anamnese mit somatischer, funktioneller und psychosomatischer Beurteilung. Zweitens ein schriftlicher Therapieplan, der Pharmakotherapie nach AWMF-LONTS-Stufen, Physiotherapie oder TCM, und psychosomatische Grundversorgung verbindet [Häuser et al., Schmerz 2020]. Drittens eine periodische Überprüfung mit klaren Stoppregeln, vor allem bei Opioiden. Bei interventionellem Bedarf (CT-gesteuerte Wurzelinfiltration, Facettengelenksinfiltration, neurochirurgische Mitbeurteilung) überweisen wir gezielt. Erstkontakt bei Dein Team läuft ohne Überweisung, in der Regel innerhalb einer Woche.

Warum eine Schmerzdiagnose drei Achsen hat

Wer Schmerzen länger als drei Monate hat, kennt das Muster. Eine reine Strukturuntersuchung erklärt selten alles. MRI-Bilder zeigen bei beschwerdefreien Erwachsenen über 50 Jahren in vielen Fällen Bandscheibenveränderungen, ohne dass die Person Schmerzen hat. Umgekehrt finden sich bei Patient:innen mit starken Schmerzen oft normale Bilder. Die IASP hat ihre Schmerzdefinition 2020 deshalb revidiert: Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die auch ohne identifizierbare Gewebeschädigung real ist [Raja et al., Pain 2020]. Das ist keine Theoriefrage. Es entscheidet darüber, wo die Behandlung ansetzt.

Die multimodale Sprechstunde arbeitet darum mit drei diagnostischen Achsen parallel:

  1. Somatische Achse. Was zeigen Untersuchung, Bildgebung, Labor? Welche Strukturen sind beteiligt (Bandscheibe, Facettengelenk, Nerv, Muskel, viszeral)? Welche internistischen Differentialdiagnosen sind ausgeschlossen (entzündlich-rheumatisch, onkologisch, neurologisch)? Hier liegt die Verantwortung der Hausärztin als Internistin.
  2. Funktionelle Achse. Was können Sie noch, was nicht mehr? Welche Bewegungsmuster sind verlernt, welche Schonhaltungen eingespielt? Diese Achse wird in der Praxis oft unterschätzt und gehört in der Regel in die Hände einer schmerz-erfahrenen Physiotherapie oder einer TCM-Praxis mit Akupunktur und Tuina.
  3. Psychosomatische Achse. Wie lebt es sich mit dem Schmerz? Welche Rolle spielt der Schlaf, welche der Stresslast, welche eine begleitende Depression? Hier kommt die psychosomatische Grundversorgung ins Spiel, gegebenenfalls eine ambulante Verhaltenstherapie oder eine Schmerz-Psychologin.

Die Diagnose chronischer Schmerz steht erst, wenn alle drei Achsen beurteilt wurden. Davor ist es eine Verdachtsdiagnose, die zu schnellen Therapien verleitet, die selten halten.

Wann pharmakologisch, wann nicht-pharmakologisch, wann interventionell

Die Frage entscheidet sich am konkreten Befund. Drei Entscheidungsregeln helfen in der Sprechstunde:

  1. Nicht-pharmakologisch zuerst bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz. Die Nationale VersorgungsLeitlinie empfiehlt bei akuten und subakuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen primär nicht-medikamentöse Behandlung mit Aufklärung, Bewegung und der Vermeidung von Bettruhe [NVL Kreuzschmerz, AWMF 2017]. Schmerzmittel sind ergänzend, nicht ersetzend. Akupunktur reduziert Schmerz und verbessert Funktion bei chronischem Kreuzschmerz im direkten Vergleich mit Standardversorgung [Cherkin et al., Arch Intern Med 2009].
  2. Opioide nur mit Stoppregel. Die Leitlinie LONTS erlaubt eine Langzeit-Opioid-Therapie bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen ausdrücklich nur in begründeten Indikationen, mit Therapieziel, Wirksamkeitsprüfung nach vier bis zwölf Wochen und einer Beendigung bei fehlender Verbesserung [Häuser et al., Schmerz 2020]. Wer Opioide verschreibt, schreibt zugleich auf, wann er sie wieder absetzt. Diese Regel mache ich in der Sprechstunde explizit, schriftlich, vor der ersten Verordnung.
  3. Interventionell, wenn die Achsen sich verdichten. CT- oder fluoroskopiegesteuerte Wurzelinfiltration, Facettengelenksinfiltration, sympathische Blockaden oder Radiofrequenz-Therapien gehören in spezialisierte Hände. Wir überweisen dann gezielt an interventionell-radiologische, anästhesiologische oder neurochirurgische Kolleg:innen, wenn die somatische Diagnose klar ist, die nicht-interventionelle Therapie ausgereizt wurde und ein definiertes Therapieziel formulierbar ist.

Was die Sprechstunde nicht tut: bei jedem chronischen Schmerz reflexartig zur Bildgebung greifen. Eine MRI ohne klinische Konsequenz schadet, weil sie Befunde generiert, die selten therapierelevant sind und oft Angst auslösen [NVL Kreuzschmerz, AWMF 2017].

Wer den biomedizinischen Rahmen reduktiv anwendet und das psychologische, soziale und verhaltensmässige Feld ausblendet, erfasst die Krankheitserfahrung des Menschen nicht.

Engel GL., Science 1977

Wie die Hausarztpraxis Physiotherapie, TCM, Psychosomatik und Schmerzintervention koordiniert

Multimodale Therapie scheitert selten am einzelnen Therapieelement. Sie scheitert an der fehlenden Koordination. Bei Dein Team läuft die Steuerung in vier Schritten:

  1. Therapieplan auf einer Seite. Anamnese-Synthese, Diagnose nach ICD-11 mit der spezifischen MG30-Kategorie für chronische Schmerzen, Therapieziele in messbaren Begriffen (Schlaf, Gehstrecke, Arbeitsfähigkeit), Massnahmen mit Frequenz und Verantwortung, Wiedervorstellung nach sechs bis acht Wochen [Treede et al., Pain 2019].
  2. Vernetzte Zuweisung. Physiotherapie-Praxen mit Schmerzschwerpunkt, TCM-Kolleg:innen mit eidgenössischem Diplom, psychosomatische Grundversorgung mit Verhaltenstherapie-Erfahrung, interventionelle Schmerzpraxen am USZ, der Schulthess-Klinik oder Hirslanden. Die Liste ist persönlich abgestimmt, nicht zufällig.
  3. Verlaufsdokumentation und Stoppregel. Jeder Therapieblock hat ein Ende. Wenn Physiotherapie nach acht Wochen keine messbare Veränderung bringt, wechseln wir die Modalität. Wenn ein Opioid nach zwölf Wochen nicht hält, was es sollte, setzen wir es ab [Häuser et al., Schmerz 2020].
  4. Schnittstelle Innere Medizin und Schmerzmedizin. Mein klinischer Hintergrund verbindet Allgemeine Innere Medizin mit Schmerzmedizin · ein Profil, das ich in den USA, Österreich und in Grossbritannien aufgebaut habe und das in der Schweizer Hausarztpraxis selten in einer Hand liegt. Das erlaubt eine direkte Beurteilung internistischer Komorbiditäten (Niere, Leber, Herz-Kreislauf, gastrointestinal) bei der Auswahl der Schmerztherapie und reduziert Doppelspurigkeiten.

Diese Koordination ist die eigentliche multimodale Therapie. Die einzelnen Bausteine kann man auch sonst finden in Zürich. Was selten ist, ist die hausärztliche Hand, die sie zueinander hält.

Wann chronischer Schmerz zur Spezialistin oder zum Spezialisten gehört

Internistische Schmerzbehandlung in der Hausarztpraxis hat klare Grenzen. Drei Konstellationen lösen bei Dein Team eine Überweisung aus:

  1. Red Flags der Schmerzdiagnostik. Nächtliche Schmerzen mit B-Symptomatik, neurologische Ausfälle (Kraftverlust, Blasen- oder Mastdarmstörung), unerklärter Gewichtsverlust, Fieber, anamnestische Tumorerkrankung. Diese Befunde gehören gleichentags in die Bildgebung und in die fachärztliche Hand, je nach Befund Onkologie, Neurochirurgie oder Rheumatologie.
  2. Therapieresistenz nach drei Modalitäten. Wenn Patient:innen nach drei abgeschlossenen Therapiezyklen (zum Beispiel Physiotherapie, psychosomatische Grundversorgung und einer pharmakologischen Linie) keine relevante Verbesserung erleben, gehört die Situation in eine spezialisierte interdisziplinäre Schmerzsprechstunde mit anästhesiologischer, neurologischer und schmerz-psychologischer Beteiligung [Sabatowski & Lutz, Schmerz 2024].
  3. Komplexe medikamentöse Lagen. Polypharmazie mit fünf oder mehr Dauermedikamenten und einer Schmerzkomponente, hohe Opioiddosen aus Vorbehandlung, Mischformen mit Co-Analgetika der zweiten Linie (Antikonvulsiva, Antidepressiva, Cannabinoide). Hier hilft eine schmerzmedizinisch-internistische Zweitbeurteilung, oft mit dem Ziel der Vereinfachung des Schemas und einer schrittweisen Reduktion. Die LONTS-Leitlinie verlangt bei Langzeit-Opioidtherapie ohnehin eine regelmässige Überprüfung der Indikation, eine schrittweise Dosisreduktion bei fehlender Wirksamkeit und besondere Vorsicht bei älteren Patient:innen mit Komorbiditäten [Häuser et al., Schmerz 2020].

In einem Editorial der Fachzeitschrift Der Schmerz hielten Sabatowski und Lutz 2024 fest, dass interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie zwar als Goldstandard in der Versorgung chronischer Schmerzen gilt, im Alltag aber noch nicht durchgehend als Standard etabliert ist [Sabatowski & Lutz, Schmerz 2024]. Die Hausarztpraxis kann diesen Goldstandard nicht ersetzen. Sie kann den Zugang dazu öffnen.

Was Sie zum ersten Termin mitbringen

Drei Dinge erleichtern die Erstbeurteilung erheblich:

  • Eine Diagnoseliste mit Datum (was wann diagnostiziert wurde, von wem).
  • Eine aktuelle Medikamentenliste, idealerweise inklusive frei verkauflicher Präparate, Schmerzpflaster und Cannabinoide.
  • Befunde der letzten zwei Jahre (Bildgebung, Operationsberichte, Therapieberichte aus Physiotherapie, Psychotherapie oder Akupunktur).

Wer keinen vollständigen Stapel hat, bringt mit, was er findet. Das Anamnese-Gespräch ist die wichtigste Diagnostik. Bilder kommen danach, oft nicht zuerst.

Wo Sie im Cluster weiterlesen können

Schmerz und chronische Wunde teilen sich einen DTL-Wissensbereich, weil die Therapieprinzipien sich ähneln: somatisch, funktionell, psychosozial, koordiniert.

Die kardiologische Seite chronischer Schmerzbilder im Alter (Herzinsuffizienz, Lebensqualität, Antikoagulation in Kombination mit NSAR-Vermeidung) liegt beim Schwester-Hub: Herzinsuffizienz im Alter und Lebensqualität auf dth.healthcare.

Häufige Fragen

Was ist der Unterschied zwischen normaler Schmerzbehandlung und multimodaler Schmerztherapie?
Normale Schmerzbehandlung ist meist eindimensional, oft pharmakologisch, manchmal physiotherapeutisch. Multimodale Schmerztherapie kombiniert geplant somatische, funktionelle und psychosomatische Massnahmen und koordiniert sie über die Zeit. Bei chronischem Kreuzschmerz hat dieses Vorgehen in einer Cochrane-Übersicht bessere Ergebnisse für Schmerz und Arbeitsfähigkeit gezeigt als unimodale Behandlung \[Kamper et al., BMJ 2015\].
Brauche ich eine Überweisung?
Bei Dein Team nicht. Erstkontakt läuft direkt. Wenn Sie eine Hausärztin in einer anderen Praxis haben und eine Zweitbeurteilung suchen, koordinieren wir nach Ihrer Beurteilung mit ihr.
Übernimmt die Krankenkasse multimodale Schmerztherapie?
Hausärztliche Sprechstunden, Physiotherapie auf ärztliche Verordnung und psychosomatische Grundversorgung sind Pflichtleistungen der Grundversicherung. TCM Akupunktur und Neuraltherapie sind je nach Zusatzversicherung gedeckt, ebenso Teile der ambulanten Schmerzpsychotherapie. Wir nennen vor Therapiebeginn, was Ihre Police trägt und was nicht.
Bekomme ich bei Ihnen Opioide?
Wenn die Indikation steht und die Voraussetzungen der LONTS-Leitlinie erfüllt sind, ja \[Häuser et al., Schmerz 2020\]. Die Verordnung ist immer mit einem schriftlichen Therapieziel und einer Stoppregel verbunden. Eine Dauertherapie ohne Wirksamkeitsnachweis nach zwölf Wochen führen wir nicht weiter.
Was, wenn die Untersuchung nichts findet?
Das ist ein häufiger Befund und kein leeres Ergebnis. Die IASP hat 2020 ihre Definition revidiert: Schmerz ist auch ohne fassbare Gewebeschädigung real \[Raja et al., Pain 2020\]. Die Therapie verschiebt sich dann auf die funktionelle und die psychosomatische Achse. Das ist seriöse Medizin, keine Verlegenheit.
Wie lange dauert eine multimodale Therapie typischerweise?
Ein erster Therapieblock läuft acht bis zwölf Wochen, mit definiertem Ziel und einer Wiedervorstellung in der Sprechstunde. Bei Verbesserung folgt ein zweiter Block oder eine Erhaltungsphase. Bei Stillstand wechseln wir die Modalität oder überweisen in die spezialisierte interdisziplinäre Sprechstunde \[Sabatowski & Lutz, Schmerz 2024\].

Multimodale Schmerzsprechstunde bei Dein Team

Erstkontakt ohne Überweisung. Termin in der Regel innerhalb einer Woche. Bringen Sie Ihre Diagnoseliste, eine aktuelle Medikamentenliste und Befunde der letzten zwei Jahre mit. Bei akuten neurologischen Ausfällen (Kraftverlust, Blasen- oder Mastdarmstörung) wählen Sie 144.

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Quellen

  1. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196(4286):129-136.
  2. Treede RD et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification of chronic pain for the ICD-11. Pain 2019;160(1):19-27.
  3. Raja SN et al. The revised IASP definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 2020;161(9):1976-1982.
  4. Kamper SJ et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350:h444.
  5. BÄK/KBV/AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, 2. Auflage, Version 1, 2017. AWMF nvl-007.
  6. Häuser W et al. Empfehlungen der zweiten Aktualisierung der Leitlinie LONTS · Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen. Schmerz 2020;34(3):204-244. AWMF 145-003.
  7. Sabatowski R, Lutz J. Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie zwischen 'Goldstandard' und 'Terra incognita'. Schmerz 2024;38(2):77-79.
  8. Cherkin DC et al. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med 2009;169(9):858-866.
  9. Bundesamt für Statistik (BFS). Schweizerische Gesundheitsbefragung 2022 · Körperliche Beschwerden (Rücken-/Kreuzschmerzen 45% in den letzten vier Wochen). BFS, 2023.

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